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【問診票】

以下に「保険証又は免許証の画像」及び「かかりつけ医診察券の画像」を添付し、
メールアドレスをご入力いただき問診項目にご回答ください。

  • 申込操作にあたり、一部のスマートフォンで画像添付時にエラーが発生する場合があります。お手数をおかけいたしますが、エラーが発生した場合は画像を直接撮影して添付するのでは無く、一旦撮影した画像をトリミング等でサイズを小さくした上で添付いただけますようお願い申し上げます。
  • 入力いただく「連絡先メールアドレス」ですが、携帯キャリアで提供される「XXXXXX@softbank.ne.jp」や「XXXXXX@docomo.ne.jp」等の一部で弊社の返信メールが届かない現象が発生しております。携帯キャリアのセキュリティ強化が原因ではないかと考えておりますが、解決できておりません。ご迷惑をおかけいたしますが、円滑な連絡を行うため、可能でしたら「XXXXXX@gmail.com」「XXXXXX@yahoo.co.jp」等のパソコンでも利用できるメールアドレスの入力をお願いします。
  1. 問診
  2. 内容確認
  3. 問診票送信

 

保険証又は免許証の画像（jpg,jpeg,heic,png,gif）　　 ×

かかりつけ医診察券の画像（jpg,jpeg,heic,png,gif）　 ×

連絡先メールアドレス　

以下の問診項目全てに「はい」のご回答を頂けた場合のみ機器の貸し出しが可能となります。
ご了承いただけますか？
超音波検査機器貸出における「注意事項」を読まれましたか？
かかりつけ医から超音波検査を受けてはならない旨の指示は受けておられませんか？
自身で機器の操作を行っていただけますか？
他人に貸したり、共同利用することはありませんか？
このサービスは赤ちゃんの成長を自身や家族が観察することが目的であり、診察・診断に用いることはできないことをご理解されていますか？
赤ちゃんの位置や体位によっては綺麗に映らない場合があることをご理解されていますか？
体調が優れない場合は機器を使用しないとお約束いただけますか？
1回の使用時間は10分までとし、連続して使用しないことをお約束いただけますか？
超音波検査機器は精密機器であることを理解され、取扱を慎重に行っていただけますか？
返却日は厳守していただけますか？
個人情報に関しては「プライバシーポリシー」に則って利用・管理されていることを理解し、了解されていますか？